СВИДЕТЕЛЬСТВО О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

Брак между

гражданином___________________________________________________

(Ф.И.О.)

и гражданкой__________________________________________________

(Ф.И.О.)

расторгнут, о чем в книге регистрации актов о расторжении

брака 199 г. месяца числа произведена запись за N_________________

После расторжения брака присвоены фамилии:

ему______________________

ей_______________________

Место регистрации_____________________________________________

Свидетельство выдано гражданину (ке) Ф.И.О.___________________

__________________________________________________________________

Дата выдачи

Заведующий отделом ЗАГСа (подпись)

Серия_______ N______ свидетельства